¿Para qué sirve la Organización Mundial de la Salud? Entrevista a Auriane Guilbaud

Las amenazas de Donald Trump, las denuncias de Taiwán y las presiones de China están en el centro de las controversias de una organización internacional que se financia crecientemente con fondos privados y filantrópicos y hoy se enfrenta a un repliegue nacional en la lucha contra el coronavirus. Entrevista de Marieke Louis para Nueva Sociedad.

Comparando con las últimas grandes epidemias como el VIH, el SARS, el H1N1? o incluso el ébola, ¿cómo caracteriza la reacción de la Organización Mundial de la Salud (OMS), tanto en términos de oportunidad como de medios desplegados frente a la epidemia actual del Covid-19?

En cada epidemia, más aún cuando es de alcance mundial y afecta a los países desarrollados, la OMS se encuentra en el centro de la atención, lo que es lógico. En efecto, una de las misiones más importantes de la OMS es el control de las enfermedades infecciosas y la coordinación de la respuesta internacional en caso de epidemia. Su labor durante estos episodios es observada atentamente, y en consecuencia a menudo criticada, mientras que el resto del tiempo no se suele pensar en ella.

En 1996, la OMS perdió la coordinación internacional de la respuesta a la pandemia de VIH/sida, confiada entonces a una organización específica, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA), considerado en mejores condiciones para brindar la respuesta multisectorial necesaria (que incluyera los aspectos económicos, de derechos humanos, género, etc.). En 2003, la OMS fue criticada por haberse demorado en advertir la existencia de una epidemia de SARS (síndrome respiratorio agudo grave), debido al ocultamiento de las autoridades chinas de los primeros casos (se lanzó una alerta internacional recién en marzo de 2003, cuando existían rumores sobre los primeros enfermos en noviembre de 2002). En el caso del H1N1? en 2009 se le reprochó a la OMS haber declarado una pandemia de gripe H1N1? demasiado rápido, lo que provocó la compra por parte de los Estados de millones de dosis de vacunas finalmente inútiles, ya que el virus resultó ser poco virulento. En 2014, durante la epidemia de ébola en África occidental, la OMS fue acusada en cambio de haber declarado una situación de emergencia internacional demasiado tarde, en agosto, tras reconocer que el número de casos había sido hasta entonces en gran medida subestimado (cuando Médicos Sin Fronteras había alertado sobre la gravedad de la situación en la primavera boreal de 2014).

Esta vez, en el caso del Covid-19, la OMS declaró el 30 de enero de 2020 una situación de emergencia de salud pública internacional (lo que permite llamar a la movilización internacional), luego una pandemia el 11 de marzo (debido al aumento del número de casos y de países afectados). Este último anuncio se esperaba, tanto desde el 20 de enero como desde el primer informe de situación de la OMS; el director general de la organización, Tedros Adhanom Ghebreyesus (Eritrea), había multiplicado las conferencias de prensa, e intensificado los esfuerzos de comunicación y transparencia respecto de las anteriores epidemias para informar sobre la gravedad de la situación. Cabe señalar también que en estos últimos años el director de la OMS (al igual que otros expertos en salud mundial) advertía a la comunidad internacional: «El mundo no está preparado para la próxima pandemia». Sus advertencias más recientes se basaban especialmente en un , publicado en septiembre de 2019, apenas tres meses antes de la detección de los primeros casos de Covid-19.

Actualmente, los observadores se dividen en dos bandos: aquellos que consideran que la OMS está haciendo esta vez un buen trabajo y aquellos que critican a la organización en lo que respecta a su relación con China (volveremos luego sobre ello), señalando especialmente que habría podido declararse una emergencia de salud pública internacional al menos una semana antes. En el momento en que se escriben estas líneas, las controversias en torno del papel de la OMS siguen mencionándose menos que aquellas en torno de las repuestas nacionales, aun cuando, con el paso del tiempo, los interrogantes se multiplican en cuanto al papel de la organización, y aun cuando la administración Trump, cada vez más criticada por su manejo de la crisis en Estados Unidos, comienza a atacarla frontalmente y amenaza con congelar los fondos que aporta su país. ¿Acaso se debe a que la crisis está mejor administrada por la OMS, que habría aprendido de las epidemias anteriores? ¿A que la falta de preparación del conjunto de actores, incluyendo los Estados, torna difícil señalar a un único chivo expiatorio? ¿O bien a que aún es demasiado pronto para ajustar cuentas? Sin duda, hay un poco de las tres cosas, pero para entenderlo mejor, es preciso conocer qué es la OMS, qué puede hacer y qué no en materia de lucha contra las epidemias.

En el caso del brote de Covid-19, por ejemplo, la OMS publicó un plan estratégico de respuesta y preparación y envió una misión a China para analizar la respuesta de las autoridades, que se basaba en un enfoque que involucraba a todo el gobierno y a la sociedad en una escala «sin precedentes». En particular, mediante directrices (cómo tratar a los viajeros enfermos, cómo actuar en los hogares, etc.), la OMS asesora a los Estados sobre las estrategias que deben adoptarse, destacando por ejemplo la necesidad de un enfoque global que combine las pruebas, la localización de los pacientes, la cuarentena y el distanciamiento social. En cuanto a la investigación, recoge los últimos descubrimientos científicos sobre el Covid-19 en una base de datos, elabora protocolos estandarizados para su utilización, dispone de un sistema de registro internacional de ensayos clínicos, acaba de iniciar un ensayo clínico mundial llamado «Solidaridad» que se llevará a cabo en diferentes hospitales, etc.

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Auriane Guilbaud

¿Qué herramientas utiliza la OMS para intervenir en caso de epidemia?

Para luchar contra las epidemias, la OMS se basa en el Reglamento Sanitario Internacional (RSI). Es en virtud de este reglamento que la OMS pudo declarar una emergencia de salud pública internacional el 30 de enero pasado y solicitar a los Estados que tomaran medidas para luchar contra el coronavirus. Este reglamento fue adoptado en 1951 por los Estados miembros de la OMS, los cuales se comprometen a respetarlo con el fin de «prevenir la propagación internacional de las enfermedades». Revisado por primera vez en 1969, el RSI resultó inadecuado para dar cuenta de la evolución de las enfermedades infecciosas y las crisis epidémicas que se multiplicaron a partir de fines del siglo XX. En consecuencia, fue reformado en profundidad en 2005, tras diez años de reflexiones influenciadas por la crisis del SARS de 2003.

Según el RSI, los Estados deben establecer mecanismos de control en el nivel nacional e informar a la OMS los «acontecimientos de salud pública» (por ejemplo, la detección de casos de enfermedades infecciosas como el Covid-19). Además, los actores no estatales pueden actualmente informar casos a la OMS, y esta última está autorizada a denunciar públicamente la falta de cooperación de los Estados. Estos cambios responden a los ocultamientos de China durante la crisis del SARS, que tardó mucho en informar casos y cooperar con la OMS.

El RSI prevé además que la Dirección General de la OMS pueda declarar una situación de emergencia sanitaria internacional, que la habilita a hacer recomendaciones y llamar a la movilización de la comunidad internacional en su conjunto. Puede declararla tras haber reunido a un Comité de Emergencia compuesto de expertos, cuya opinión es meramente consultiva. En 2009, durante la pandemia de H1N1?, la decisión de mantener en secreto la identidad de los 16 miembros del Comité, con el fin de preservarlos de influencias externas, había contribuido de hecho a alimentar sospechas de colusión entre la OMS y la industria farmacéutica, ya que sobre la base de la recomendación de este Comité la directora general de la OMS había declarado una pandemia, lo que generó especialmente compras de vacunas por parte de los Estados miembros. Actualmente, es pública. Durante la primera reunión del Comité de Emergencia sobre el Covid-19, el 22 de enero de 2020, se reconoció que para que no recomendara la declaración de una emergencia de salud pública internacional inmediatamente, y Tedros siguió finalmente este criterio. Pero el presidente del Comité de Emergencia sobre el Covid-19, Didier Houssin, reconoció públicamente al término de la primera reunión que las posiciones de los expertos diferían –una muestra de transparencia inédita hasta entonces–. La OMS consideraría además cambiar el modo en que declara una pandemia para que sea más gradual y así evitar que el mundo se focalice demasiado en los términos empleados para designar la urgencia de actuar.

El RSI solicita además que los Estados arbitren los medios para asegurar el control de los «acontecimientos de salud pública» en su territorio, pero aún en 2019 solo 57% de los Estados habían desarrollado las capacidades mínimas necesarias. La epidemia de ébola de 2014 en África occidental recordó la necesidad de apoyar a los Estados más frágiles con antelación para fortalecer sus sistemas de salud e intervenir rápidamente cuando una epidemia se desata en su territorio. Por esta razón, la OMS implementó en 2016 un Programa de Emergencias Sanitarias, dotado de su propio presupuesto y de procesos específicos, y que desarrolla capacidades operativas para intervenir con mayor rapidez, especialmente respecto de estos Estados frágiles: la OMS envió, por ejemplo, kits de testeo al continente africano.
El RSI prevé finalmente que los Estados puedan tomar medidas más allá de las recomendaciones de la OMS, siempre y cuando las informen a la organización dentro de las 48 horas –lo que dista de ser el caso, ya que en el caso de los cierres de fronteras en respuesta al Covid-19 por ejemplo, más de un tercio no lo hizo–.

¿Cómo caracteriza la acción de los Estados miembros de la OMS y especialmente de China en el manejo de la crisis?

Si bien las recientes epidemias generaron cambios en la OMS, hay algo que no cambia: la OMS sigue siendo una organización intergubernamental y dispone solamente de la autoridad que sus Estados miembros han querido otorgarle. En particular, debe respetar su soberanía y no puede dar muestras de injerencia en sus asuntos internos. La OMS sigue además dependiendo del financiamiento de sus Estados miembros para funcionar. Su presupuesto se compone en 80% de aportes voluntarios de los Estados, es decir, del dinero que es destinado a programas o acciones específicas de la organización (para la polio, la lucha contra la obesidad, etc.), y en 20% de aportes regulares. Asimismo, el presupuesto de la OMS está cada vez más fragmentado en múltiples programas, lo que lo torna poco comprensible. Esta «dependencia de los donantes» limita el margen de maniobra de la OMS, que busca actualmente promover la inversión en la organización como algo rentable para atraer a los donantes. La OMS acaba además de lanzar un «fondo de solidaridad», que prefigura el lanzamiento de una fundación de la OMS, con el fin de recaudar fondos entre el público (mediante donaciones individuales), las fundaciones privadas y el sector privado.

La OMS se ve además limitada por las relaciones geopolíticas entre Estados, y en el caso del control de las epidemias, más particularmente por las relaciones entre China y Taiwán. Desde la victoria de los comunistas de Mao Zedong frente a los nacionalistas de Chiang Kai-shek y el exilio de estos últimos en la isla de Taiwán en 1949, ambos Estados reivindican la representación de la nación china. China considera a Taiwán como parte de su territorio (la llamada política «de una sola China»), mientras que Taiwán quiere preservar su independencia de facto. La comunidad internacional reconoció en un principio al gobierno de Taiwán, que tenía representación en el seno de las organizaciones internacionales, antes de que esta situación cambiara en la década de 1970. En 1972, Taiwán fue excluido de la OMS y fue la República Popular China la que ocupó su lugar (al igual que en las demás organizaciones internacionales). En la OMS, esto plantea la cuestión de la participación de Taiwán en los mecanismos de control de las epidemias. La crisis del SARS, que afectó particularmente a Taiwán, obligó a China a permitir el envío a la isla de expertos de la OMS en 2003. A partir de 2009, Taiwán pudo ser incluido directamente en el seno del RSI: el Centro de Control de Enfermedades de Taiwán se convirtió en el punto de contacto para el RSI, y puede comunicarse con la OMS directamente, sin pasar por Beijing. De 2009 a 2016, Taiwán pudo además obtener el estatuto de observador en la OMS, antes de que China se opusiera a ello a partir de 2016, debido a la elección de una nueva presidenta independentista en el territorio. Desde el comienzo de la crisis, Taiwán acusa a China y la OMS de no haber tenido en cuenta su alerta respecto del riesgo de una transmisión interhumana, que se habría efectuado a fines de diciembre de 2019. Si bien Beijing alertó a la OMS sobre casos de neumonía por causas desconocidas en la ciudad de Wuhan el 31 de diciembre de 2019, e informó su primer muerto por Covid-19 el 11 de enero, recién confirmó que existía una transmisión interhumana el 20 de enero.

Pero para asegurarse la cooperación de los Estados miembros, la OMS debe seguir siendo políticamente prudente. El director general, cuando se preocupa por la falta de acción o de preparación de algunos Estados miembros, se niega a nombrarlos y se limita a un «ustedes saben quiénes son» («You know who you are») lleno de sobreentendidos. En una reciente entrevista, el director del Programa de Emergencias Sanitarias de la OMS, Mike Ryan, explicaba: «¡Nunca criticamos a los Estados miembros! El hecho es que cuando vemos que un Estado miembro no hace lo necesario, o no hace lo suficiente, o hace lo necesario en un mal momento (...), vamos a verlos, tratamos de mostrarles que existe otro camino. No se cambia un comportamiento a través de la humillación pública». Para obtener la cooperación de los Estados miembros, la OMS hace valer su conocimiento y se basa en las experiencias pasadas. Así, en una entrevista del Financial Times, Bruce Aylward, codirector de la Misión de la OMS en China para el Covid-19, declaraba que, cuando se enfrentaba a reticencias por parte de las autoridades chinas para responder a requerimientos de su organización, respondía siempre: «‘No pueden descartar otro Wuhan si no saben cómo y cuándo comenzó esto’. (...) Este era siempre el punto de partida para ellos. No quieren otro Wuhan».

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Todos estos elementos permiten explicar la respuesta de la OMS a la crisis del Covid-19, y las críticas recibidas, al no cuestionar públicamente las declaraciones de China. Tedros prefiere destacar la necesidad de lograr acuerdos, por ejemplo, para poder enviar una misión a China y entender mejor el virus, y por la necesidad de asegurarse la cooperación china a fin de no regresar a la situación previa a 2003 (ya que, a pesar de todo, la cooperación se desarrolló mejor este año que durante el SARS). La OMS no depende particularmente de China en materia financiera (en 2018, era el 16° contribuyente al presupuesto de la OMS); sus principales proveedores de fondos siguen siendo Estados Unidos (aproximadamente, 20% de su presupuesto) y la Fundación Bill y Melinda Gates (alrededor de 15%). Pero no sucede lo mismo en el plano, y la posición de la OMS debe también analizarse respecto de la creciente influencia china en el seno del multilateralismo de la Organización de las Naciones Unidas (cuatro directores de organizaciones especializadas son chinos, quienes están al frente de la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura –FAO, por sus siglas en inglés–, la Organización de Aviación Civil Internacional –OACI–, la Organización de las Naciones Unidas para el Desarrollo Industrial –ONUDI–, la Unión Internacional de Telecomunicaciones –UIT–, sin contar un intento fallido de encabezar la Organización Mundial de la Propiedad –OMPI–), y el desinterés de Estados Unidos. Es importante señalar que el proyecto de presupuesto propuesto por la administración Trump en febrero de 2020, en plena crisis del Covid-19, incluía una en el presupuesto de la OMS [N. del E.: para luego amenazar con suspender el envío de fondos en abril de 2020]. Este marcado desinterés desde la llegada al poder de la administración Trump puede, desde el punto de vista del financiamiento, ser contrarrestado por el Congreso, que en Estados Unidos tiene la facultad de decidir sobre el presupuesto, pero esto no es muy tranquilizador.

La OMS camina pues sobre una cuerda floja. Además, debe responder a medidas de lucha contra la pandemia tales como el confinamiento, la vigilancia a través de las nuevas tecnologías o la localización de los individuos gracias a sus datos personales, que exceden ampliamente el campo sanitario y colocan a la organización fuera de su «zona de confort» científica y médica. Desde el comienzo de la crisis, pudo sin embargo pasar la pelota a sus Estados miembros, que se caracterizan, en general, por la falta de preparación. Solo 59 Estados habían desarrollado en septiembre de 2019 un plan de acción nacional para la seguridad sanitaria, una obligación sin embargo contemplada en el RSI, y ninguno de ellos había previsto el financiamiento suficiente para su implementación. Por el momento, los gobiernos que mejor manejan la crisis son aquellos que vivieron y aprendieron de las anteriores epidemias ligadas al coronavirus, la crisis del SARS de 2003 o la del MERS desde 2012, y que, cercanos geográficamente a China, controlan lo que sucede en su territorio: Corea del Sur o Singapur, que la OMS cita como ejemplo, pero también Taiwán, del que la OMS no puede hablar, por las razones anteriormente mencionadas. De hecho, es más a su modelo al que la OMS hace referencia cuando Tedros dice que es necesario «testear, testear, testear» para lograr poner fin a la pandemia, aun cuando el informe redactado luego de la misión de la OMS celebre las medidas tomadas por China. , que sufrió el SARS, revisó también sus procedimientos, pero aún debe esperarse para ver si ello le permite frenar de manera más rápida la epidemia. Sin embargo, numerosas alertas se habían emitido estos últimos años, además del de septiembre de 2019 antes nombrado; también puede mencionarse la simulación organizada por los ministros de Salud del G-20 en mayo de 2017 en Berlín. Estos fueron invitados por iniciativa del gobierno alemán y de la OMS a realizar un de crisis sanitaria de emergencia: un virus denominado MARS (Mountain Associated Respiratory Syndrom, síndrome respiratorio asociado a la montaña) se propaga a escala mundial... ¿cómo los Estados pueden prepararse y cooperar? La OMS puede así reprochar a sus Estados miembros su «incapacidad para actuar», incluso cuando se les advirtió sobre la transmisión interhumana del Covid-19 el 20 de enero, tal como lo refleja la negación que durante mucho tiempo se jactó de mantener el gobierno de Donald Trump.

Las organizaciones internacionales suelen ser el «culpable ideal» al que responsabilizan los Estados durante las crisis mundiales. ¿Qué se puede esperar razonablemente de una organización internacional, como la OMS, pero también de la ONU, en el manejo de esta pandemia?

La pandemia de Covid-19 recuerda que las organizaciones internacionales cumplen dos grandes funciones: de coordinadoras y de catalizadoras de solidaridad. La coordinación corresponde primero a la OMS; es su rol en caso de pandemia, tal como hemos visto. El hecho de que la OMS sea por el momento la organización internacional que está en el centro del juego es sin embargo destacable, ya que, desde el comienzo del siglo XXI, el campo de la salud mundial se encuentra fragmentado entre numerosas organizaciones que compiten con ella (fundaciones filantrópicas como la Fundación Gates, fondos verticales como el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, asociaciones público-privadas como la GAVI [Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización], etc.).

Sin embargo, la OMS se parece en este momento a un director de orquesta al que sus músicos no prestan atención: los Estados implementan sus propias medidas en desorden y predominan ]los juegos de poder. Para luchar contra el Covid-19, es fundamental difundir las buenas prácticas, algo que hace la OMS analizando las respuestas de los países a la enfermedad y difundiendo consejos de intervención, pero también intercambiar recursos. En este último campo, las lagunas resultan evidentes. Sin embargo, si bien casi todos los Estados no estaban lo suficientemente preparados para responder a la pandemia, cada uno de ellos posee elementos para responder: un Estado prueba tratamientos, otro posee mascarillas, otro camas disponibles de cuidados intensivos o reactivos para los testeos, otro experiencia en el manejo de una epidemia anterior, etc. Pero, por el momento, la OMS no tiene autoridad para desempeñar un verdadero papel de coordinador global –habría que ver si los Estados aceptarán otorgarle mayores medios más adelante–.

Las organizaciones internacionales son también un catalizador de solidaridad internacional. Es el caso de la OMS, cuyo director general llamaba en enero a una «», pero también de la ONU. Por el momento, esta última reacciona con lentitud, debido a las divisiones en el Consejo de Seguridad para ponerse de acuerdo sobre una resolución, mientras que lo había hecho para las epidemias de VIH/sida y ébola en África occidental, que habían sido declaradas «amenazas para la seguridad y la paz internacional». Este bloqueo es producto del enfrentamiento entre dos grandes potencias del Consejo de Seguridad, China y Estados Unidos, que ponen nuevamente en juego sus relaciones de fuerza durante la pandemia. La administración Trump exigió que una resolución del Consejo de Seguridad incluyera una referencia al supuesto , con el fin de que la responsabilidad de la crisis actual recayera sobre el gobierno chino, algo que este se niega a aceptar (una reunión de ministros de Relaciones Exteriores del G-7 fracasó también por esta misma razón). Para eludir este bloqueo político, la ONU elabora una respuesta en el plano humanitario. El secretario general de las Naciones Unidas, António Guterres, lanzó así un «Plan Mundial de Respuesta Humanitaria» el 25 de marzo de 2020, para el cual solicita un financiamiento de 2.000 millones de dólares estadounidenses con el fin de luchar contra el Covid-19 en los países más pobres del mundo. Esta respuesta en el plano humanitario sigue siendo limitada, pero recuerda, en momentos en que cada gobierno se concentrará primero en las medidas que tomará para su población, que la cooperación internacional debe tener en cuenta a los países más pobres y vulnerables.

Las organizaciones internacionales ¿serán señaladas finalmente como el culpable ideal de la actual crisis pandémica? El multilateralismo ha sido tan menospreciado estos últimos años que ello quizás pueda evitarle que se lo perciba como la causa de todos los males, aun cuando nunca debe subestimarse la capacidad de los gobiernos para eludir responsabilidades, particularmente cuando las poblaciones afectadas por la pandemia exijan el rendimiento de cuentas.

Fuente

  • Nueva Sociedad
  • Auriane Guilbaud es profesora de Ciencias Políticas en el Instituto de Estudios Europeos de la Universidad de París 8 e investigadora en Cresppa-LabToP (CNRS, UMR 7217). Sus investigaciones se centran en la gobernanza de la salud mundial, las organizaciones internacionales y las negociaciones multilaterales. Ha publicado, entre otros, Le retour des épidémies (con Philippe Sansonetti, La Vie des Idées / Puf, París, 2015 ) y Business Partners. Firmes privées et gouvernance mondiale de la santé (Presses de Sciences Po, París, 2015).
  • Esta entrevista fue publicada originalmente, en francés, en la revista La Vie des Idées el 13 de abril de 2020 con el título como parte del dossier «». Traducción: Gustavo Recalde.
  • Fotografía principal: Flickr - Eneas De Troya. Licencia Creative Commnons.

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